様式第７号(第８条関係)

障害者自立支援医療特別対策事業申請書等記載事項変更届
フリガナ	　	性別	生年月日	
受診者氏名	　	男・女	年　　月　　日　	
受診者住所	〒
京田辺市	電話番号	　	
保護者(受診者が１８歳未満の場合記入)	フリガナ	　	続柄	
	氏名	　	　	
	住所	京田辺市	
受給者番号	　	
受給者証の有効期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
変更内容	　	変更前	変更後	
	受診者に関する事項	　	　	
	保護者に関する事項	　	　	
	被保険者証等に関する事項	　	　	
	身体障害者手帳番号	　	　	
備考	　	
　私は、障害者自立支援医療特別対策事業認定申請書及び障害者自立支援医療特別対策事業受給者証の記載事項の変更について、上記のとおり届け出ます。

　　　　年　　月　　日

　(あて先)京田辺市長

届出者氏名