別記
様式第1号(第5条関係)
障害者自立支援医療特別対策事業　認定申請書
フリガナ	　	性別	　　　　年　　　月　　　日生まれ(　　　歳)	
受診者氏名	　	男・女		
受診者住所	〒　　　―
京田辺市
電話　　　　―　　　―　　　　	
負担に関する事項	受診者の保険証の記号及び番号	(この申請書に保険証のコピーを添付する場合は記入不要です。)	保険者名	(この申請書に保険証のコピーを添付する場合は記入不要です。)	
	受診者と同一保険の加入者の氏名	(この欄は，保険証のコピー(加入者全員の氏名を確認できるようコピーしたもの)を添付する場合は記入不要です。)	
		　	　	
		　	　	
		　	　	
	所得区分	A・B1・B2・B3・C1・C2・C3・一定以上	
		(所得の区分に関するチェックシートを参照し，該当すると思う区分に○をしてください。(わからない場合は，記入不要です。))	
身体障害者手帳番号	(この申請書に添付する場合は記入不要です。)	
受診を希望する医療機関	名称	所在地	
	医療機関	　	
	追加の医療機関(該当する追加理由に○をしてください)□検査　□その他(　　　　　　　　)

(複数ある場合はそれぞれに追加交付理由がわかるように記載ください。)	　	
	薬局(院外処方せんで利用する場合のみ)	　	
	　	　	
受給者番号	　(再認定または，変更の方のみ記入してください。)	　	
　私は、上記のとおり、障害者自立支援医療特別対策事業医療費の支給(新規・再認定・変更(負担上限額が変更される場合))を申請します。
(いずれかに○をしてください。)
　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　　　　(あて先)京田辺市長

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
ここから下には，記入しないでください。
(市町村記入欄)
申請受付年月日	　	
前回所得区分	A・B1・B2・B3・C1・C2・C3・一定以上	
今回所得区分	A・B1・B2・B3・C1・C2・C3・一定以上	
所得確認	同意書による確認　課税証明書　非課税証明書　標準負担額減額認定書　生活保護受給世帯証明書添付　その他(　　　　　)	
前回の受給者番号	　	今回の受給者番号	　	
備考