様式第３号(第６条関係)

京田辺市本人通知制度登録(変更・廃止)届出書

年　　　月　　　日　
（あて先）京田辺市長

窓口に来た人
（申込者）	住所	〒　　　－	
	氏名	フリガナ
	
	連絡先	　　　　　　　　　　　　　　　　	
申込者の区分	１　本人　　２　法定代理人　　３　法定代理人以外の代理人	
　
　京田辺市住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度実施要綱第６条の規定に基づき、次のとおり届け出ます。また、登録者と申込者が異なる場合は、届出を申込者に委任します（代表者と同一世帯の者に限る。）。	
登録申請者の
氏名
（代表者）	□申込者と同じ
フリガナ	生年月日	
　　　　年　　月　　日	
		性別	男　・　女	
住所	□申込者と同じ	
本籍		筆頭者		
連絡先	□申込者と同じ
　　　　　　　　　　　　　　　　	
届出内容	□廃止　□変更（変更の場合、以下に記入してください。）	
	変更内容	□氏名　　□住所　　□本籍　　□その他（　　　　　　　　　　　）	
	変更前		
			
	変更後		
			
備考		
注　申請の際に次の書類を提出又は提示してください。郵送の場合は、写しを提出してください。
①	本人であることを証明する書類
②	法定代理人であるときは、①と併せてその資格を証明する書類
③	法定代理人以外の代理人であるときは、①と併せてその旨を証明する書類（委任状等）
④	通知の送付先を申込者の住民登録地以外の場所に指定する場合は、①と併せてその理由及び送付先とする場所を明らかにする書類

※　以下の欄には記入をしないでください。
本人確認	1	免・住・個・旅・身・療・外・その他(　　　)	3		権限確認	
	2	保・年・社・学・その他(　　　　　)	番号		戸・後	
受付	審査	番号	名簿	住民票	戸籍	確認	決裁	
　	　	　	処理日	担当者	処理日	担当者	処理日	担当者	　	　	
			／	　	／	　	／