様式第７号（第１１条関係）
年　　月　　日
　（あて先）京田辺市長
				　（工事業者）
		　　			 所在地
					 会社名
					 代表者	

木造住宅耐震改修等事業費補助金支払請求書（代理受領）

　　　　　年　　月　　日付け文書番号の確定通知に係る木造住宅耐震改修等事業費補助金について、京田辺市木造住宅耐震改修等事業費補助金交付要綱第１１条第３項の規定により、下記のとおり補助金を請求します。

記

１	住宅の所在地		
２	住宅の種類	専用住宅・（　　　）併用住宅	
３	支払請求額	　　　　　　　　　　　　円	
４	振込先	金融機関名
	
		預金の種類　　　　普通・当座
	
		口座番号
	
		フリガナ
	
		口座名義人
	
※　添付書類　木造住宅耐震改修等事業費補助金確定通知書（写し）