様式第4号(第9条関係)
年　　月　　日　　
　(あて先)京田辺市長
(申請者)　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

木造住宅耐震改修等事業完了実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け文書番号により補助金交付決定の通知を受けた木造住宅耐震改修等事業について、下記のとおり事業が完了したので、京田辺市木造住宅耐震改修等事業費補助金交付要綱第9条の規定により報告します。

記
1	住宅の所在地	　	
2	住宅の種類	専用住宅・(　　　)併用住宅	
3	完了年月日	　　　年　　月　　日	
4	添付書類	　	
耐震性能の確認

　本件の木造住宅耐震改修等事業は、耐震補強計画、簡易耐震改修計画又は耐震シェルター設置計画に基づき工事が完成されたことを確認し、耐震性能が向上し、又は耐震シェルターを設置したことを証します。

工事監理者等　氏名