様式第25号(第45条関係)

年　　月　　日　　

　(あて先)京田辺市長

〒　　　　　　　　　　　　
開発者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

あっせん申出取下届出書

　　　年　　月　　日付けで紛争調整(あっせん)を申し出た件については、次のとおり取り下げますので、京田辺市開発行為等の手続等に関する条例施行規則第45条の規定により届け出ます。
開発行為等計画の概要	　	
開発区域に含まれる地域の名称	　	
調整
(あっせん)の相手方	住所(所在地)	　	
	氏名(名称)	　	
	電話番号	　	
調整事項	　	
取下げの理由	　	
その他