様式第６号（第１１条関係）
許 可 番 号	

京田辺市立南部まちづくりセンター使用料還付申請書

年　　月　　日

（あて先）京田辺市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　所
氏　名　
電　話　　　　　　
団体名　　　　　   

　　次のとおり使用料の還付を申請します。	
　	使用目的及び内容	　	　	
	使用日時	　　年　月　日（　曜日）	午前・午後　　時　分		
			～		
			午前・午後　　時　分		
	使用室名	　		
	還付を受けようとする理由	　		
	還付金申請額	円		

　　振込先口座
銀行名	
支店名	

	

預金種目	
口座番号	
口座名義	

	
（フリガナ）	

	

　　下記のとおり、還付金を確かに受領しました。
還付金受領欄	
住所	
	
還付金額	
円	

氏名	
	
受領印欄	

　　※太線の枠内は、記入しないでください。