様式第５号（第８条関係）
京田辺市立南部まちづくりセンター使用中止届出書

年　　月　　日

（あて先）京田辺市長
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名
電　話
団体名

　　次のとおり使用を中止したく届出します。	
　	使用許可番号	第　　　　　　号	　	
	使用目的
及び内容	　		
	使用日時	年　 月　 日（　 曜日）	午前・午後　 時　分		
			～		
			午前・午後　 時　分		
	使用室名	　		
	使用中止理由	　		
	既納金額	円		
	還付金額	円		
　　※太線の枠内は、記入しないでください。