様式第４号（第７条関係）
許 可 番 号	

京田辺市立南部まちづくりセンター・コミュニティカフェ等使用許可決定書

年　　月　　日
　　　　　　　　様 
京田辺市長　　　　　　印
次のとおり使用の許可を決定します。
使用日時	
毎週　　　曜日又は毎月　　　　日　※休所日を除く。
　　　　年
 ４月（　　　　　　　　　日）  ５月（　　　　　　　　　日）
  ６月（　　　　　　　　　日）  ７月（　　　　　　　　　日）
  ８月（　　　　　　　　　日）  ９月（　　　　　　　　　日）
１０月（　　　　　　　　　日）１１月（　　　　　　　　　日）
１２月（　　　　　　　　　日）  １月（　　　　　　　　　日）
２月（　　　　　　　　　日）  ３月（　　　　　　　　　日）	

午前
9:00～12:00	
午後
13:00～17:00	
昼間
9:00～17:00	
夜間
17:30～22:00	
午後・夜間
13:00～22:00	
全日
9:00～22:00	

□　ワゴンエリアの使用の許可を含む（上記の使用日に丸を付けた日）	

使用料	
４月～９月
　　円✕　　日＝　　　円
　　円✕　　日＝　　　円　
　　円✕　　日＝　　　円　計　　　円	
領収印	

１０月～３月
　　円✕　　日＝　　　円
　　円✕　　日＝　　　円　
　　円✕　　日＝　　　円　計　　　円	
領収印	

提供するメニュー	

責任者	
住所	

	
氏名	
	
電　話	

	
・使用許可期間中に、構成員が変更となった場合は変更後の書類を提出すること。
・使用日ごとに、衛生管理上必要となる記録等を提出すること。
・条例、規則及び別に定める運営に関するルールを遵守すること。