様式第３号（第７条関係）
　	
　	許可番号	　	　	
京田辺市立南部まちづくりセンター使用許可決定書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
京田辺市長　　　　　　印

　　次のとおり使用の許可を決定します。	
　	使用目的
及び内容	　	　	
	使用日時	年　　月　　日（　　曜日）	午前・午後　 時　 分		
			～		
			午前・午後　 時　 分		
	（減免を受けようとする場合はその理由）			
	使用室名及び使用料	室名等	使用料	減免率	計		
		　
　	　		　		
		　
　	　		　		
		　
　	　		　		
		合　計			　		
	使用予定人員	人	領収印欄	　	　	
	使用器具	　				
	会費の有無	有（　　　　　　　円）　　　　　　　　無	　	
	責任者	住所	　		
		氏名	　	電話