様式第２号（第６条関係）
京田辺市立南部まちづくりセンター・コミュニティカフェ等使用許可申請書
年　　月　　日
（あて先）京田辺市長
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
　　次のとおり使用許可の申請をします。
使用日時	
毎週　　　曜日又は毎月　　　　日　※休所日を除く。
　　　　年 
 　４月（　　　　　　　 日）  ５月（　　　　　　　　 　日）
 　６月（　　　　　　　 日）  ７月（　　　　　　　　　 日）
 　８月（　　　　　　　 日）  ９月（　　　　　　　　　 日）
１０月（　　　　　　　 日）１１月（   　   　　　　　 日）
１２月（　　　　　　　 日）  １月（ 　　　　　　　  　日）
２月（　　　　　　　 日）  ３月（ 　　　　　　　  　日）	

午前
9:00～12:00	
午後
13:00～17:00	
昼間
9:00～17:00	
夜間
17:30～22:00	
午後・夜間
13:00～22:00	
全日
9:00～22:00	

□　ワゴンエリアの使用の申請を含む（上記の使用日に丸を付けた日）	

使用料	
４月～９月
　　円✕　日＝　　　円
　　円✕　日＝　　　円　
　　円✕　日＝　　　円　計　　　円	
領収印	

１０月～３月
　　円✕　日＝　　　円
　　円✕　日＝　　　円　
　　円✕　日＝　　　円　計　　　円	
領収印	

提供するメニュー	

責任者	
住所	

	
氏名	
	
電　話	

	
・グループの名簿（氏名・住所・連絡先（電話・メール）の記載のあるもの）、食品衛生責任者又はそれに代わる資格を証する書類の写しを添付すること。
・条例、規則及び別に定める運営に関するルールを遵守すること。