別記
様式第１号（第６条関係）
京田辺市立南部まちづくりセンター使用許可申請書
年　　月　　日
（あて先）京田辺市長
住　所
氏　名
電　話
                     団体名　　　　　　　　　　
　
　次のとおり使用許可の申請をします。	
　	使用目的及び内容	　	　	
	使用日時	年　　月　　日（　　 曜日）	午前・午後　 時　 分		
			～		
			午前・午後　 時　 分		
	（減免を受けようとする場合はその理由）	

※開催要項又はレジュメその他必要となる資料を添付してください。		
	使用室名及び使用料	室名等	使用料	減免率	計	　	
		　
　	　		　		
		　
　	　		　		
		　
　	　		　		
		合　計			　		
	使用予定
人員	人	領収印欄	　		
	使用器具					
	会費の有無	有（　　　　　　　円）　　　　　　　　無	　	
	責任者	住所	　		
		氏名	　	電話	　		
　　　　※太線の枠内は、記入しないでください。