様式第３号（第６条関係）
年月日

京田辺市長　　　　　様

京田辺市バリアフリー基本構想（田辺地区）
推進市民会議　　会長　　　　　　　　　

京田辺市バリアフリー基本構想（田辺地区）
推進市民会議事業補助金概算交付請求書

年　　月　　日付け文書番号で交付決定を受けた京田辺市バリアフリー基本構想（田辺地区）推進市民会議事業補助金について、京田辺市バリアフリー基本構想（田辺地区）推進市民会議事業補助金交付要綱第６条第２項の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　概算請求金額

２　振込先
ふりがな		
口座名義		
金融機関名	預金種別	口座番号	
	銀行・信用金庫	当座		
（　　　　　　）	支店・支所	普通