様式第９号（別表第３関係）

浄化槽使用廃止届出書

年　　月　　日　

（あて先）　京田辺市公営企業管理者　　　

　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　浄化槽の使用を廃止したので、浄化槽法第１１条の３の規定により、次のとおり届け出ます。
	
１　設置場所の地名地番		
２　使用廃止の年月日	年　　　月　　　日	
３　処理の対象	①し尿のみ　　　　②し尿及び雑排水	
４　廃止の理由		
※　事務処理欄		
（注意）
１　※欄には、記載しないこと。
２　３欄は、該当する事項を○で囲むこと。	

備考　浄化槽清掃業者からのくみとり伝票の写し（浄化槽清掃を最後に行ったことを証明するものの写し）を添付すること。