様式第７号（別表第３関係）
浄化槽使用休止届出書
年　　月　　日　
（あて先）京田辺市公営企業管理者
浄化槽の所有者又は占有者の住所
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号
浄化槽の使用の休止に当たって当該浄化槽の清掃をしたので、浄化槽法第１１条の２ 第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
1　設置場所の地名地番		
2	処	理	の	対	象	①	単独（し尿のみ）　②合併（し尿及び雑排水）	
3　 清　掃　の　年　月　日	年	月	日	
4 　休 止 の 予 定 年 月 日	年	月	日	
5 　休	止	の	理	由		
6　再 開 の 予 定 年 月 日		
7 　消　毒　剤　の　撤　去	撤去の実施年月日 	年	月	日	
	撤去を実施した者の氏名又は名称	
※	事　務　処　理　欄		
(注意)
１　※欄には、記載しないこと。
２　２欄は、該当する事項を〇で囲むこと。
３　４欄は、電気又は水道の使用をやめる予定の年月日を踏まえて記載すること。