様式第６号（別表第３関係）

浄化槽管理者変更報告書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　（あて先）京田辺市公営企業管理者

　　　　　　　　　　　　　　　　新たに浄化槽管理者になった者の住所

　　　　　　　　　　　　　　　　氏名(法人にあっては､名称及び代表者の氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　浄化槽管理者に変更があったので、浄化槽法第１０条の２第３項の規定により次のとおり報告します。

 １ 設置場所の地名地番

	

 ２ 設置の届出又は建築確認の年月日
	
 　　　　　年　　月　　日

 ３ 変更前の浄化槽管理者の氏名又は名称
	
　

 ４ 変更年月日
	
 　　　　　年　　月　　日
	
　
（注意）　浄化槽管理者の変更に伴い技術管理者が変更した場合は、技術管理者変更報告書（別記様式第５号）を併せて提出してください。