様式第５号（別表第３関係）

技術管理者変更報告書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　（あて先）京田辺市公営企業管理者

　　　　　　　　　　　　　　　　浄化槽管理者の住所

　　　　　　　　　　　　　　　　氏名(法人にあっては､名称及び代表者の氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　技術管理者を変更しましたので、浄化槽法第１０条の２第２項の規定により次のとおり報告します。

 １ 設置場所の地名地番

 ２ 設置の届出又は建築確認の年月日
	
 　　　　　年　　月　　日

 ３ 技術管理者の氏名

変 更 前

	
	
変 更 後

	

 ４ 変更年月日
	
 　　　　　年　　月　　日

（注意）　変更後の技術管理者が浄化槽法第１０条第２項に規定する資格を有することを証する書類（浄化槽技術管理者認定講習会修了証の写し）を添付してください。