様式第２号（別表第３関係）  　　　　　　　　
浄化槽変更届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　（あて先）京都府　京田辺市公営企業管理者
　　　　　　京都府　土木事務所長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者の住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

電話番号

浄化槽の構造又は規模の変更をしたいので、浄化槽法第５条第１項の規定により次のとおり届け出ます。
１  設置場所の地名地番		
２  設置届出年月日	　　　　年　　月　　日	
３  変更の内容及び理由		

４  種　　類
	①浄化槽法に基づく型式認定浄化槽
（名称                　　　　　　　　認定番号　　　　　　　　　 ）
　②その他	
５　 処理の対象	　し尿及び雑排水	
６  当該浄化槽において処理する
し尿等を排出する建築物の用途
及び延べ面積	　建築物の用途

　延べ面積　　　　　　　　㎡	
７  処理対象人員及び算定根拠	　処理対象人員　　　　人　　算定根拠　別添のとおり	

８  処理能力
	イ．日平均汚水量	　　　　　ｍ3 /日	
	ロ．生物化学的酸素要求量の除去率	　　　　　　％	
	ハ．放流水の生物化学的酸素要求量	　　　　　ｍｇ/ ｌ	
９  放流先又は放流方法	　①側溝　　　②河川　　　③湖沼　　　④海域
　⑤その他（　　　　　　　　　　　　）	
１０  工事を行う予定の浄化槽工事業者の氏名又は名称及び登録（届出）番号　　　　	  氏名又は名称                 　登録（届出）番号

１１  着工予定年月日	　　年　　月　　日	１２ 使用開始予定年月日	年　　月　　日	
１３  付近の見取図	　別添のとおり	
	１４  その他特記すべき事項		
行政庁記入欄
	
（注意）１「京都府　京田辺市公営企業管理者　      
　　　　　　京都府　土木事務所長　　　　　」については、不要のものを消してください。
　　　　２　４欄及び９欄は、該当する事項を○で囲んでください。