別記
様式第１号（別表第３関係）
浄化槽設置届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　（あて先）京都府　京田辺市公営企業管理者
　　　　　　京都府　土木事務所長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者の住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

電話番号

浄化槽を設置したいので、浄化槽法第５条第１項の規定により次のとおり届け出ます。
１  設置場所の地名地番		

２  種　　類
	①浄化槽法に基づく型式認定浄化槽
（名称                　　　　　　　認定番号　　　　　　　　　 ）
　②その他	
３ 処理の対象	　し尿及び雑排水	
４ 当該浄化槽において処理するし尿等を排出する建築物の用途及び延べ面積	　建築物の用途

　延べ面積　　　　　　　　㎡	
５  処理対象人員及び算定根拠	処理対象人員　　　　人　　算定根拠　別添のとおり	

６  処理能力
	イ．日平均汚水量	　　　　　ｍ3 /日	
	ロ．生物化学的酸素要求量の除去率	％	
	ハ．放流水の生物化学的酸素要求量	　　　　　ｍｇ/ l	
７  放流先又は放流方法	　①側溝　　　②河川　　　③湖沼　　　④海域
　⑤その他（　　　　　　　　　　　　）	
８ 工事を行う予定の浄化槽工事業者の氏名又は名称及び登録（届出）番号　　　　	  氏名又は名称                 登録（届出）番号

９  着工予定年月日	年　　月　　日	１０  使用開始予定年月日	年　　月　　日	
１１ 付近の見取図	　別添のとおり	
	１２ その他特記すべき事項		
行政庁記入欄
	
（注意）１　「京都府　京田辺市公営企業管理者　      
　　　　　　　京都府　土木事務所長　　　　　」については、不要のものを消してください。
　　　　２　　２欄及び７欄は、該当する事項を○で囲んでください。