様式第１０号（第２３条関係）

京田辺市上下水道使用届出書

（あて先）京田辺市公営企業管理者　次のとおり上下水道の使用に関して届け出ます。
□開栓
（使用開始）	年　　月　　日
午前・午後・（　時まで）	□閉栓
（使用中止）	年　　月　　日
午前・午後・（　時まで）	
①　上下水道を使用する場所・使用者
給水場所	京田辺市	

電話番号		状況	解体中・更地・建設中・仮設トイレ接続
上水のみ ・ 下水のみ ・ 井戸水併用	
②　連絡先（請求先・転居先）
□上の住所と同一　　　□別の住所（下欄をご記入ください。）	
住　　所		

電話番号		担当
部署		

※市内転居の
　場合のみ可

③　水道料金等の支払方法
□納付書　□口座振替（新規・口座引継　　　　　　）		
……………【以下担当課・室記入欄】……………
お客様番号		水栓番号		
地区	Ａ・Ｂ	口径	㎜	メータNo	　　　－	受付者	

開栓
作業日	／	開始
指示数	．　㎥	備
考		
手数料	No.	開始
月		入力
　　　／	確認
　 　／	

閉栓
作業日	／	備

～

考		中止
月		
中止
指示数	．　㎥　　　　．　㎥	入力
　　／	確認
　　／	納付
書	・	口座
振替	
使用
水量	上水	㎥	精算
金額	上水	円	発送・口振日

　　／	
	下水	㎥		下水	円		

備考