別記
様式（第５条関係）
住居届
【　　　年　　月　　日提出：職員番号　　　　　】
任命権者

様	所属	　	主な届出の理由
□新規
□支給要件の喪失
□住居の変更
□契約関係の変更（契約の更新を含む。）
□家賃の額の改定
□その他（　　　　　　　　　　　　　）
上記事実の発生年月日：　　年　　月　　日	
	職名	　	氏名	　		
京田辺市職員の住居手当に関する規則第5条の規定に基づき、住居の実情を届け出ます。
（契約書等証明書類　　通添付）	
借家・借間	契約年月日	　　年　　月　　日	契約期間	　　
年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
	
	住宅の所在地	　	住宅への入居日	　　　
　　　年　　月　　日
	
	住宅の種類	□借家　　□借間　　□まかない付下宿	住宅の契約面積	
m2
	
	住宅の所有者	続柄（　　）	住所	　
	
	住宅の貸主	続柄（　　）	住所	　
	
	住宅の名義上の借主	
□本人　　□扶養親族（氏名：　　　　　　　　　　）
	
	家賃等	月額　　　　　　　　　　円
（　　　年　　月　　日から）	左記家賃等には
□食費等が含まれている。
□電気、ガス又は水道の料金が含まれている。	
　上記内容を確認し、以下のとおり、住居手当支給額を算定する。
	
住居手当支給額の算定

	
※受　理　日	　　年　　月　　日　受理	
※支給の始期・終期等	　　年　　月　　日　開始・改訂・継続中・終了	
備考：	
記入上の注意
　1　「主な届出の理由」欄には、住居届の主な理由のいずれかにレ印を付すものとする。
　2　「住宅の種類」欄には、借家、借間、まかない付下宿のいずれかにレ印を付すものとする。
　3　「家賃等」欄には、権利金、敷金、食費、電気代、ガス代、水道代、公益費、店舗付住宅の店舗部分その他これに類するものに係る借料は含まないものを記入する。ただし、居住に関する支払額に食費等が含まれている場合（例：まかない付下宿代）又は電気、ガス若しくは水道の料金が含まれている場合（例：光熱費込みの下宿代）で家賃に相当する額の算出が困難なときは、光熱費、食費等を含めた額（まかない付下宿代又は光熱費込みの下宿代）を記入して差し支えない。なお、この場合には該当するものにレ印を付すものとする。