別記様式(第3条関係)
(表)
通勤届　　　　　　　　年　　月　　日提出　　
任命権者

様　	所属	　	主な届出の事由
□新規(異動の場合を含む。)
□住居の変更
□通勤経路の変更
□通勤方法の変更
□運賃等の負担額の変更
□その他(　　　　　　　　)
上記事実の発生年月日
年　　月　　日	
	職名	　		
職員番号	　	氏名	　		
住所	　		
　京田辺市職員の通勤手当に関する規則第3条の規定により、通勤の実情を届け出ます。		
順路	通勤方法の別	区間
(住居から勤務先まで)	距離	所要時間	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備考	
1	　	住居から(　　　　経由)　　　　まで	km
・　	時間　分
・	　	円	　	
2	　	　　から(　　　　　　)　　　　まで	・　	・	　	　	　	
3	　	　　から(　　　　　　)　　　　まで	・　	・	　	　	　	
4	　	　　から(　　　　　　)　　　　まで	・　	・	　	　	　	
5	　	　　から(　　　　　　)　　　　まで	・　	・	　	　	　	
自動車、原付自転車・自動二輪車利用の場合、記入ください。	総通勤距離
(片道)	・　　　km	
　	利用順	製造会社等	車名	登録番号等	色	任意保険加入	　			
								総所要時間
(片道・概算)	時間　　　分	
	1	　	　	　	　	有・無				
	2	　	　	　	　	有・無		他に利用しうる交通機関等がある場合
その名称、利用区間及び理由	　	
	3	　	　	　	　	有・無				
　自動車利用の場合、駐車場の位置を記入ください。
　　裏面の位置　市借上駐車場(A　B　C　その他)　施設敷地内　個人契約駐車場
□　市が用意した駐車場に自動車を駐車するので、規定の職員駐車場利用負担金を給与から控除することに同意します。(□をチェックしてください。)
　＊通勤経路の略図を裏面に記入し、経路を朱書きすること。			
※　記入上の注意
①この届出には通常行っている通勤の実情のみを記入し、例外的な方法等は記入しないこと。
②「主な届出の事由」欄には、この届出を行う主な事由の一にのみレ印を付すること。
③「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い、徒歩、自転車、鉄道等の別を記入すること。
④「乗車券等の種類」欄には、○か月定期券、○枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入すること。なお、定期券は当該交通機関が発行している通用期間のうち6月を超えない範囲で最も長い期間を記入すること。
⑤「左欄の乗車券等の額」欄には、○か月定期券の額、○枚綴回数券の額等乗車券に応ずる額を記入すること。
⑥備考欄には、定期券を持たない理由、回数券の片道及び月間の使用枚数等を記入すること。
⑦往路と帰路が異なる場合は備考欄にその旨と理由を記入し、順路中の空欄に異なる部分を記入すること。
⑧乗車券等利用の場合は、写しを添付すること。	受理印	
	　	
確認及び決定欄　(提出者は記入しないこと。)	
順路	算出の基礎となる交通機関等	定期券・回数券その他の別	運賃等の額の算出基礎	運賃等の額	決定事項	
	交通機関等の名称	利用区間				通勤手当の額	条例第9条の3の額	1月額
円　	
1	　	　	　	　	　				
							規則第8条等の額	6月額
円　	
2	　	　	　	　	　				
						支給の始期等	年　　月　　日	開始
改定
終了
継続	
3	　	　	　	　	　				
4	　	　	　	　	　				

(裏)
通勤経路の略図(経路朱線)