別記
様式第１号（第１３条関係）
消防施設及び消防水利等の設置に関する承認申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日
（あて先）京田辺市消防長
　　　　　　　　　　　　　　　　　開発者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
京田辺市開発行為等の手続等に関する条例に係る公共施設等(消防施設及び消防水利等)の設置の基準等規則第１２条の規定により協議した内容について、次のとおり承認願います。	
開発区域	所在地		
	名　称		
承認事項
消防水利等の種類	
形状寸法等	
数量	
管理者	
用地の帰属	
備考	

防火水そう	

	

消火栓	

	

消火栓用器具一式	

	

消防施設等の種類	
形状寸法等	
数量	
耐荷重	
備考	

消防団用器具庫又
は防災倉庫	

	

消防活動用空地	

	

消防車両進入路	

	

空地の特例	

	

	
※　受　付　欄	※　承　認　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４としてください。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入してください。
　　　　３　別表第３に掲げる資料を添付してください。
　　　　４　形状寸法等欄には、防火水そうの場合は容量を、消火栓の場合は配管口径を記入し、その他にあっては別紙○○参照（○○には番号等を記入）と記入してください（該当の無い事項は、「－」を記入してください。）。
　　　　５　※印の欄は、記入しないでください。