様式第３号（第５条関係）
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処理事項	審査	整理番号	
		　	　	
　		　				
　		　	
選挙公報	掲載文

掲載写真	撤回（修正）申請書	

年　　月　　日

（あて先）京田辺市選挙管理委員会委員長
　　　　　　　

選挙名　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　

候補者氏名　　　　　　　　　
	
　　　年　　月　　日に掲載の申請をした選挙公報	掲載文
掲載写真	を撤回（修	
正）したいので	（修正した掲載文を添え)
（掲載写真を添え)	京田辺市選挙公報の発行等に関	
する規程第５条第１項の規定により申請します。	
　備考　１　※の欄は、記載しないこと。
　　　　２　候補者本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者本人の署名、記名押印その他の措置がある場合はこの限りではない。