別記
様式第１号（第２条関係）
　	※
処理事項	審査	整理番号	
		　	　	
　		　				
　		　	

選挙公報掲載申請書

年　　月　　日

（あて先）京田辺市選挙管理委員会委員長
　　　　　　　　

選挙名　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　
候補者氏名　　　　　　　　　

　京田辺市選挙公報の発行等に関する条例第３条の規定により次のとおり申請します。

記

１　掲載文　　２通　(別添のとおり)
２　掲載写真　２葉　(別添のとおり)
　　提出者　住所
　　　　　　氏名　　　　　　　　　
　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　	
　備考　１　※の欄は、記載しないこと。
　　　　２　候補者本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者本人の署名、記名押印その他の措置がある場合はこの限りではない。