様式第４号（第５条関係）
　その１
選挙運動用自動車使用証明書（自動車）
次のとおり選挙運動用自動車を使用したものであることを証明します。
　　　　　　　　年　　月　　日
年　　月　　日執行　京田辺市　　　　選挙　　
候補者　　　　　　　　　　　　　　　　
　	運送等契約区分
該当する番号に○印を付けてください。	　	１　一般乗用旅客自動車運送事業者（タクシー・ハイヤー）との運送契約による場合	
			２　１に掲げる契約以外の場合	
運送事業者等の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	　	
車種及び自動車登録番号又は車両番号	運送等年月日	運送等金額	備考	
　	年　　月　　日	円	　	
　	年　　月　　日	円		
　	年　　月　　日	円		
　	年　　月　　日	円		
　	年　　月　　日	円		
　	年　　月　　日	円		
　	年　　月　　日	円		
　備考
　１　この証明書は、使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、請求書の用紙とともに候補者から運送事業者等に提出してください。
　２　運送事業者等が京田辺市に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
　３　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、京田辺市に支払を請求することができません。
　４　公費負担の限度額は、選挙運動用自動車１台につき１日当たり次の金額までです。
　　（１）一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合
　　　　　６４，５００円
　　（２）（１）以外の場合
　　　　　１５，８００円
　５　同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約（「運送等契約区分」欄の１）とそれ以外の契約（「運送等契約区分」欄の２）とのいずれもが締結された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定をした一の契約のみについて記載してください。
　６　同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により２台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１台に限られますので、その指定をした１台のみについて記載してください。
　７　５の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び６の場合には候補者の指定した選挙運動用自動車以外の選挙運動用自動車並びに候補者が京田辺市選挙管理委員会に提出した「選挙運動用自動車の使用の契約届出書」に記載のない契約については、京田辺市に支払を請求することができません。

　その２
選挙運動用自動車使用証明書（燃料）

　次のとおり燃料を使用したものであることを証明します。

　　　　　　　　年　　月　　日
年　　月　　日執行　京田辺市　　　　選挙　　
　　　　　候補者　　　　　　　　　　　　　　　　
燃料供給業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名	　	
燃料供給年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	燃料供給量	燃料供給金額	備考	
年　　月　　日	　	リットル	円	　	
年　　月　　日	　	リットル	円		
年　　月　　日	　	リットル	円		
年　　月　　日	　	リットル	円		
年　　月　　日	　	リットル	円		
年　　月　　日	　	リットル	円		
年　　月　　日	　	リットル	円		
年　　月　　日	　	リットル	円		
年　　月　　日	　	リットル	円		
　備考
　１　この証明書は、使用の実績に基づいて、燃料供給業者ごとに別々に作成し、給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号のうち末尾の４桁以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。）の写しを添えて、請求書の用紙とともに候補者から燃料供給業者に提出してください。
　２　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
　３　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄、「燃料供給量」欄及び「燃料供給金額」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
　４　燃料供給業者が京田辺市に支払を請求するときは、この証明書及び給油伝票の写しを請求書に添付してください。
　５　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、京田辺市に支払を請求することができません。
　６　公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された選挙運動用自動車燃料代確認書に記載された金額までです。
　７　公費負担の限度額算出の日数については、無投票となった場合は立候補届出をした日から無投票が確定した日までとなり、また自動車使用の運送等契約において「一般乗用旅客自動車運送事業者との契約」が締結されている場合は、その日数を除いた日数となります。

　その３
選挙運動用自動車使用証明書（運転手）

　次のとおり運転手を使用したものであることを証明します。

　　　　　　　　年　　月　　日
年　　月　　日執行　京田辺市　　　　選挙　　
候補者　　　　　　　　　　　　　　　　
運転手	住所	　	
	氏名	　	
雇用年月日	報酬額	備考	
年　　月　　日	円	　	
年　　月　　日	円		
年　　月　　日	円		
年　　月　　日	円		
年　　月　　日	円		
年　　月　　日	円		
年　　月　　日	円		
　備考
　１　この証明書は、使用の実績に基づいて、運転手ごとに別々に作成し、請求書の用紙とともに候補者から運転手に提出してください。
　２　「備考」欄には、選挙運動期間中に使用した選挙運動用自動車の台数を使用した日ごとに記載してください。
　３　運転手が京田辺市に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
　４　この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運転手は、京田辺市に支払を請求することができません。
　５　公費負担の限度額は、１日を通じて１２,５００円までです。
　６　同一の日において２人以上の選挙運動用自動車の運転手を雇用した場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１人に限られていますので、その指定をした１人のみについて記載してください。
　７　候補者が指定した運転手以外の運転手は、京田辺市に支払を請求することができません。