様式第２８号（第４６条関係）
年　　月　　日

政治活動用ビラの届出書

　　　　　年　　月　　日執行の京田辺市長選挙において、別添の政治活動用ビラを頒布したいので届け出ます。

　（あて先）京田辺市選挙管理委員会委員長
　　　　　　　

政党等の名称　　　　　　　　　
事務所所在地　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　

　備考　政党等の代表者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、政党等の代表者本人の署名、記名押印その他の措置がある場合はこの限りではない。