様式第１７号（第３３条関係）
年　　月　　日

　（あて先）京田辺市選挙管理委員会委員長
　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　
選挙候補者（推薦届出者）　　　　

出納責任者選任届

　次のとおり出納責任者を選任したので、公職選挙法第１８０条第３項の規定により届け出ます。

１　出納責任者　　　　 　　住所
　 （ふりがな）
氏名
生年月日　　　 　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　職業
　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　
２　選任年月日　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
３　候補者氏名

　備考　１　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者本人の署名、記名押印その他の措置がある場合はこの限りではない。
　　　　２　推薦届出者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、推薦届出者本人の署名、記名押印その他の措置がある場合はこの限りではない。
　　　　３　推薦届出者が出納責任者を選任した場合は、候補者の承諾書を添付すること。
　　　　４　推薦届出者が数人あるときは、その代表者証明書を添付すること。