様式第４号（第３条関係）
公共汚水ます及び取付管出来形成果表
（単位：ｍ）
宅地番号	ます深(H)	奥行(L)	取付管長(L2)	隣地境界距離	下流下水人孔からの距離	
				方向	距離	方向	距離	
	設計値								
	出来高値								
	差								
	設計値								
	出来高値								
	差								
	設計値								
	出来高値								
	差								
	設計値								
	出来高値								
	差								
	設計値								
	出来高値								
	差								
	設計値								
	出来高値								
	差								

（１）　ます深(H)は、前面道路高から85センチメートルを確保するものとし、かつ、宅地の高さ、大きさ等により市が別に定める基準による深さとすること。
（２）　ますは、官民境界から1.0メートル以内で、外構工事等により支障とならない民地に設置すること。