様式第７号（第１１条関係）

年　月　日　
　京田辺市行政不服審査会　御中
住　　所
氏　　名
電話番号

主張書面等閲覧等請求書

　下記１の審査請求に係る諮問事件に関して貴審査会に提出された下記２の主張書面等について、行政不服審査法第８１条第３項において準用する同法第７８条第１項の規定により、下記３のとおり（閲覧・写し等の交付）を求めます。

記
１　審査請求
　（１）審査請求年月日
　（２）審査庁名
　（３）審査請求に係る処分又は不作為の名称
２　求める主張書面等の名称

３　閲覧又は交付の別
　　□　閲覧
　　　　　希望する閲覧時期
　　□　写し等の交付
　　　　　複写の方法　　□両面　　□片面
□白黒　　□カラー（主張書面等がカラーの場合）
　　　　　希望する交付方法
　　□窓口での受渡し　　□郵送