様式第６号（第１０条関係）
年　月　日　
京田辺市行政不服審査会　御中
住　　所
氏　　名
電話番号

口頭意見陳述申立書

　下記１の審査請求に係る諮問事件について、行政不服審査法第８１条第３項において準用する同法第７５条第１項の規定により、下記２及び３のとおり口頭意見陳述を申し立てます。
記
１　諮問事件
（１）諮問番号　　
（２）審査庁名　　
（３）諮問事件名　
２　口頭意見陳述を希望する日時
①　　　　年　　月　　日（　）午前・後　　時
②　　　　年　　月　　日（　）午前・後　　時
③　　　　年　　月　　日（　）午前・後　　時
３　行政不服審査法第８１条第３項において準用する同法第７５条第２項の規定による補佐人の同伴の許可申請
①補佐人の同伴を必要とする理由
②補佐人の住所、氏名及び審査請求人又は参加人との関係
（住所）
（氏名）　　　　　　　（審査請求人又は参加人との関係）　
（記入の際の留意事項）
ア　法人その他の団体にあっては、住所・氏名欄に、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。
イ　２の「日時」には、希望する日時を複数記入してください。
ウ　３は、審査請求人又は参加人が、補佐人の同伴を希望する場合に記入してください。