様式第４号（第８条関係）
年　月　日

　　　　　様

京田辺市行政不服審査会　

（主張書面・資料）の提出の求めについて

　（諮問番号）に係る審査請求事件について、当審査会の調査審議の参考としたいので、行政不服審査法第８１条第３項において準用する同法第７４条の規定により、下記のとおり（主張書面・資料）の提出を求めます。

記
１　提出を求める（主張書面・資料）

２　提出方法

３　提出期限

４　留意事項
提出された（主張書面・資料）は、行政不服審査会法第８１条第３項において準用する同法第７８条の規定により、他の審査関係人に閲覧をさせ、又はその写し等を交付することがありますので、その適否について（あなた・貴庁）の意見を、別紙「提出する主張書面又は資料の取扱いについて」に記入し、提出する主張書面又は資料に添付してください。ただし、閲覧等の請求に対する当審査会の判断が、（あなた・貴庁）の意見と異なる場合があることをご承知おきください。

（別紙）
諮問番号

提出する主張書面又は資料の取扱いについて

年　月　日　
京田辺市行政不服審査会　御中

氏　名（審査庁名）　　　　　　　　　　　　　　

　この度、貴審査会に提出する主張書面又は資料を、行政不服審査法第８１条第３項において準用する同法第７８条の規定により、他の審査関係人に閲覧させ、又はその写し等を交付することは、

□	差支えがない。
□	適当ではない。
　（適当ではない理由）