別記
様式第１号（第２条関係）
（その１）
文書番号
年　月　日

　京田辺市行政不服審査会　御中

審査庁　　　　　　　　

諮　問　書

　（法・条例）第　条の規定による処分に係る審査請求について、行政不服審査法第４３条第１項の規定により、別紙のとおり諮問します。

（別紙）
区分	内容	
１　審査請求に係る処分	（１）処分の年月日、文書番号

（２）処分をした行政庁

（３）処分の名宛人

（４）処分の概要

２　審査請求	（１）審査請求年月日

（２）審査請求人

（３）審査請求の趣旨
	
３　諮問の理由		
４　参加人等		
５　添付書類等		
６　審査庁担当課、担当者名		

（その２）
文書番号
年　月　日

　京田辺市行政不服審査会　御中

審査庁　　　　　　　　

諮　問　書

　（法・条例）第　条の規定による処分についての不作為に係る審査請求について、行政不服審査法第４３条第１項の規定により、別紙のとおり諮問します。

（別紙）
区分	内容	
１　審査請求に係る不作為の対象となる処分の申請	（１）処分の申請年月日

（２）処分の申請を受けた行政庁

（３）処分の申請の概要

２　処理期間		
３　審査請求	（１）審査請求年月日

（２）審査請求人

（３）審査請求の趣旨
	
４　諮問の理由		
５　参加人等		
６　添付書類等		
７　審査庁担当課、担当者名