様式第１６号（第１９条関係）
（表）
一般廃棄物処理実績報告書
（一般廃棄物処分業）
年　　月　　日
（あて先）京田辺市長
（提出者）
住所
				氏名					　
				電話番号
（法人にあっては、事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名）

京田辺市廃棄物の減量及び適正処理の促進等に関する条例施行規則第１９条第２項の規定により、一般廃棄物の処理に関する実績を報告します。

１　ごみの処分実績（　　月～　　月）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：　kg　・　t　）
	（）	（）	（）	（）	
　　　　年度
処分実績					

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：　kg　・　t　）
	（）	（）	（）	（）	
　　　　年度
処分実績					

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：　kg　・　t　）
	（）	（）	（）	（）	
　　　　年度
処分実績					

※　許可を受けた一般廃棄物の種類ごとに記載すること。ただし、プラスチック容器包装、木製家具等、分類が容易かつ明確なものについては、当該分類ごとに処分実績を区分し、記載してもよい。

（裏）
事業者（提出者）　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：　kg　・　t　）
事業者名
（搬入者）	一般廃棄物処分実績（年間）	
	（）	（）	（）	（）	

					

					

					

					
					
合計重量					

※　事業者以外からの搬入があった場合は、当該ごみの発生市町村を事業者名欄に記載すること。この場合において、処分実績を市町村ごとに合算して差し支えない。
※　書ききれない場合は、本様式を用いて２枚目以降を作成すること。