様式第１５号（第１９条関係）
（表）
一般廃棄物処理実績報告書
（一般廃棄物収集運搬業）
年　　月　　日
（あて先）京田辺市長	
（提出者）
住所
				氏名					　
				電話番号
（法人にあっては、事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名）

京田辺市廃棄物の減量及び適正処理の促進等に関する条例施行規則第１９条第１項の規定により、一般廃棄物の処理に関する実績を報告します。

１　事業系ごみ等
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：　kg　・　t　）
	事業所等	食品残渣	マンション等	動物死体	
　　　　年度
収集運搬実績		　						　		
搬入先					

２　その他のごみ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：　kg　・　t　）
	（）	（）	（）	（）	
　　　　年度
収集運搬実績							
搬入先					

※　事業系ごみ等については、裏面に各事業所ごとの内訳を記載すること。
※　搬入先が異なる場合は、「２　その他のごみ」に当該項目を作成すること。
※　その他のごみについては、一般廃棄物の種類ごとに記載すること。

（裏）
事業者（提出者）　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：　kg　・　t　）
事業所名
（排出者）	一般廃棄物収集運搬実績（年間）	
	（）	（）	（）	（）	

					

					

					

					
					
合計重量					

※　事業系ごみ等のみ記載すること。
※　書ききれない場合は、本様式を用いて２枚目以降を作成すること。
※　個人事業主からの搬入があった場合は、事業所名欄に氏名を記載すること。