様式第5号(第13条関係)
(表)
給水装置工事申請台帳
　	
　	装置の種類	専用・臨時用	工事の種類	新・増・改・修・撤	受付	審査年月日	　　年　　月　　日	　	
	申請者	　　〒　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　番地　　　　　　
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　私は、本給水装置工事の施工については、下記指定工事業者を専任します。	　				
				再審査年月日	　　年　　月　　日		
				工事許可年月日	　　年　　月　　日		
				竣工整理年月日	　　年　　月　　日		
			メーター位置	既知点より	メーター	取付	年月日	　		
							口径	φ13・φ20・φ		
							No.	　		
	給水装置設置場所	京田辺市　　　　　　　　　　　番地					指示数	　		
			引込管位置	既知点より		撤去	年月日	　		
	指定工事業者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

主任技術者名　　　　　　　　　　　　　印　					口径	φ13・φ20・φ		
							No.	　		
							指示数	　		
			※分担金及び手数料等	項目	金額(円)	収納		
				新規給水分担金	　	納入通知書発行日		
				口径変更分担金差額	　	年　月　日		
				水源開発分担金	　	No.		
	埋設承諾	　私の所有する土地内に、上記申請者の給水管を埋設することを承諾します。

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　		施設整備分担金	　	収納印		
				配水管整備分担金	　			
				申請手数料	　			
				分岐立会費	　			
				臨時給水前納金	　			
				　	　			
				合計	　			
	建築確認	第　　　　　　　　　　　　　　　号
　　　　　年　　月　　日	　本工事に使用する材料は、京田辺市水道事業給水条例第9条の規定に適合した材料を使用します。

　施工業者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印		
	建物用途	　			
	　京田辺市水道事業給水条例を遵守し、ここに給水装置工事の申請をいたします。
年　　月　　日
　　京田辺市公営企業管理者　　　　様			
	付近見取図	平面図　　　　　　　水栓数　　　栓(既設　　　栓)		
				
　	
　	水栓番号	―	　	水栓	使用者	メーター	台帳	　	個人番号	　	　	
	地区番号	　　　―　　―　　―		　	　	　	　		検針順	　		
　	

(裏)
分担金算出書

1　新規給水分担金
　　　　　口径　　mm　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
2　水源開発分担金
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
3　施設整備分担金
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
4　配水管整備分担金
　　　　　口径　　mm　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
5　配水管増設分担金
　　　　　(配水管布設工事費　　　　　円－配水管整備分担金　　　　　円)×　　　　　　　
　　　　　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　倍率　　0.5849625　　　　＝	

口径決定
1　一般住宅(直結式)
　　　　　標準　　　　口径20mm　　　給水栓　12栓まで
　　　　　12栓を超える場合　配水管水圧150KPaで計算書添付にて審査
2　事務所(直結式)　　　　　 配水管水圧150KPaで計算書添付にて審査
3　受水槽式
　　　　　一日使用水量　　　　　×　　　　　L／日＝　　　　　　L／日　　
　　　　　　　　　　　　　　　　×　　　　　L／日＝　　　　　　L／日　　
　　　　　　　　　　　　　　　　×　　　　　L／日＝　　　　　　L／日　　
　　　　　　合計　　　　　　　　　　　　　　　　①　　　　　　L／日　　
　　　　　受水槽容量
　　　　　　　　　①　　　　　　÷　　　　　　　＝　　　　　　　L／日　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＝　　　　　　　m3　　　
　　　　　平均流速　一日使用時間②　　　　　　 時間
　　　　　　　　　　①　　　　L／日＝　　÷②　　　 ＝　　　　　 L／h　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 L／s　　
　　　　　給水口径　　　　　mm
　　　　　損失水頭　メータ③　　 mバルブ④　　 mボールタップ⑤　　 m分水栓⑥　　 m　　
　　　　　　　　　　給水管　　　　　‰　　　　×　　　m＝⑦　　　　　　 m
　　　　　給水高さ　　　　⑧　　　　 m
　　　　　所要水頭
　　　　　　③　　　＋④　　　＋⑤　　　＋⑥　　　＋⑦　　　＋⑧　　　＝　　　≦15.31m　OK