様式第22号の2(第31条関係)

水道料金軽減申請書
年　　月　　日　　
　京田辺市公営企業管理者　　　　様

　このたび下記の給水装置設置場所の水道使用水量が平常に比べ多いため、調査したところ漏水していることを発見しました。
　つきましては、漏水箇所の修理をしましたので、漏水による料金軽減の取り扱い基準の規定により、水道料金の軽減申請をします。

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　―　　　　　―　　　　　　　　　　

地区整理番号　　　　　―　　　　　―　　　　　　　　　　	
　	給水装置設置場所	　	　	
	漏水箇所	　		
	修理状況	　		
	修理年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　　　　		
　水道法施行規則(昭和32年厚生省令第45号)第13条に規定する給水装置の軽微な変更に係る給水用具の部品の取替え	
　	交換部品名	購入先名又は認定品番号	　	　	
	　	　	　		
　　　　　　　　　　上記のとおり相違ありません。
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　	
1　料金の軽減は、指定漏水量の1／2に相当する金額を限度とします。
2　公共下水道使用料の軽減を受けようとするときは、別途京田辺市公営企業管理者に申請が必要です。
3　給水用具の認定品番号を記載した請求書又は領収書の写しを添付してください。