様式第20号(第24条関係)

年　　月　　日　　

　
	給水装置
・
水質	検査請求書	

　京田辺市公営企業管理者　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
請求者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　次の理由により	給水装置
水質	の検査を請求いたします。	

1　給水装置の場所　　　　京田辺市　　　　　　　　　　番地

2　検査請求の理由(なるべく詳細に記入してください。)

(注)	給水装置
水質	について該当する個所に○で囲んでください。