様式第19号(第23条関係)

私設消火栓使用届　　(報告)

1　使用消火栓の位置　京田辺市　　　　　　　　　　　　番地No.

2　火災の場所　京田辺市

3　使用年月日　　　　　　年　　　　月　　　　日

4　使用時間　　　　時　　　　分から　　　　時　　　　分まで

　上記のとおり、消火栓を消火のため使用いたしました。ついては、京田辺市水道事業給水条例第21条の規定により届け出ます。

　　　　　　年　　月　　日

住所　京田辺市　　　　　番地　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　　

　　京田辺市公営企業管理者　　　　様