様式第14号(第23条関係)

給水装置臨時使用届

　次のとおり、給水装置を臨時に使用いたしたく、京田辺市水道事業給水条例第20条の規定により届け出ます。
　　　　　　年　　月　　日

使用者　住所　京田辺市　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　　京田辺市公営企業管理者　　　　様

記

1　給水装置の設置場所　　　　　　京田辺市　　　　　　番地

2　臨時使用の期間　　　　　　　年　月　日から　　　年　月　日まで

3　種類及び用途

4　備考