様式第13号(第23条関係)

私設消火栓使用届

　消火演習のため、次のとおり消火栓を使用しますから、立ち会いくださるよう、京田辺市水道事業給水条例第20条の規定により届け出ます。

　　　　　　年　　月　　　日

住所　京田辺市　　　　　番地　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　　

　　京田辺市公営企業管理者　　　　様

記

1　使用の日　　　　　年　　　　　月　　　　　日

2　使用時間(予定)　　　　時　　　　分から　　　　時　　　　分まで

3　使用消火栓の場所　京田辺市　　　　　　　　　　　　　番地No.