様式第12号(第23条関係)

給水装置用途変更届

　今般都合により、次のとおり、給水装置の用途を変更いたしたく、ついては、京田辺市水道事業給水条例第20条の規定により届け出ます。

　　　　　　年　　月　　日

届出者　住所　　京田辺市　　　　　　番地　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　　

　　京田辺市公営企業管理者　　　　様

記

1　給水装置の設置場所　　　　京田辺市　　　　　　　　番地

2　旧用途及び新用途　　　　　旧用途　　　　新用途