様式第9号(第22条関係)

年　　月　　日　　

メーター亡失(毀損)届

　京田辺市公営企業管理者　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　下記の理由により保管使用中のメーターを亡失(毀損)しましたので届け出ます。
　なお、損料等については直ちに弁償いたします。

記

給水装置設置場所	京田辺市	
(理由)

※メーターの種別　　口径　　　　mm　　番号　　　―
　有効期限　　　　　年　　月　　日　　　取付　　　　　年　　月　　日