様式第７号（第１３条関係） 　　　　　　　　　
（表）
竣工台帳
装置の種類	専用 ・ 臨時用	工事の種類	新・増・改・修・撤	指定工事業者	〒　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
業者名                             

主任技術者名　　　　　　　　 　      	
申請者	　　　　〒　　　　　　
住所　　　　　　　　　番地　　　　　
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　    （あて先）京田辺市公営企業管理者			
給水装置設置場所	京田辺市　　　　　　　　　番地	メータ位置	既知点より

	引込管位置	既知点より
	
工事許可年月日	　　 　年　　月　　日	水栓数	栓	残留塩素測定	　　　　　　　　mg/L	
（平面図・立面図）

	

(裏)
受水槽式設備報告書
１	建物の名称	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　階建）	
２	受水槽の管理者(会社)	氏名	電話番号	
		住所		
３	給水引込口径	　　　　　　mm	４	非常用給水栓	有（　  栓）・  無	
５	受水槽容量	実容量	　　　  ㎥	縦　 　 ｍ	横　    ｍ	幅      ｍ	
		有効容量	　　　  ㎥	縦(E)　        ｍ	横　    ｍ	幅      ｍ	
６	高置水槽容量	実容量	　　　  ㎥	縦　 　 ｍ	横　    ｍ	幅      ｍ	
		有効容量	　　　  ㎥	縦(E)　     ｍ	横　    ｍ	幅      ｍ	
７	設置方法	地上式・地下式	８	受水槽は	１槽式・２槽式	
９	逆流防止対策	吐水口空間	Ａの寸法	cm	 Ｃの寸法	cm	
10	オーバーフロー管の排水口空間(Ｄの寸法)	ｃｍ	11	通気孔	有　・　無	
			12	空気弁	有　・　無	
13	受水槽の材質	鉄筋コンクリート
銅板製
合成樹脂製(FRP)
その他
（　 　　　　　）	14	オーバーフロー管　(排水管)の 放 流 先	　側溝
　下水管
　その他
（　　　　　　）	

						
						
15	受水槽は建物と	分離・一体化	16	異質水混入		
17	水密性	良  ・  不良	18	オーバーフロー管防虫網	有　・　無	
19	マンホールの蓋は雨水その他の侵入を防止	している
していない	20	満水渇水警報機	有　・　無	
			21	槽内の残留塩素	mg/L	
22	マンホールの施錠	有　・　無	23	識別表示	有　・　無	
24	防護柵（フェンス等）	有　・　無	25	受水槽のメーカー		
26	防護柵の施錠	有　・　無	27	受水槽の型式		
28	受水槽の上に機器等	有　・　無	29	受水槽の製造番号		
30	波立ち防止板	有　・　無	31	受水槽の製造年月日		
受水槽の構造図	※上下水道部記入欄（記入不要）	
	指示事項	有　・　無	
	報告番号	指示事項	
		（改善日・　内容）	

			

			
	検査日	年　　　月　　　日	
	検査員	㊞	

水栓番号　　　　　　　　　　　　　　　地区整理番号