様式第2号(第8条関係)
給水申込書

年　　月　　日　　

　　京田辺市公営企業管理者　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申込者(フリガナ)　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　次のとおり京田辺市水道事業給水条例第10条の規定による給水を申し込みます。	
給水装置設置場所	　　　京田辺市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
建物の種類	一般住宅・2世帯住宅・共同住宅(ファミリー・単身者)・事務所・店舗・工場・その他(　　　)	
工事の種別	新設・増設・改造・修繕・撤去	
使用開始予定年月	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　　月	
施行方法	□　市上下水道部へ分岐工事を委託し、屋内工事は指定工事店に依頼します。
□　指定工事店へ全ての工事を依頼します。	
給水方式及び口径	　　　　直結　　　　　　受水槽　　　　　　　　　φ　　　　　　　　　mm	
計画内容	建設戸数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　戸	
	建物の階段	　　　　　　　　　　　　　　　　　　階	
	敷地面積	　　　一戸当り　　　　　　　　m2×　　　　　　戸　　＝　　　　　　　　m2	
	床面積	　　　一戸当り　　　　　　　　m2×　　　　　　戸　　＝　　　　　　　　m2	
	水栓数	　　　　　　　　　　　　　一戸当り　　　　　　　栓	
	使用人数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
	使用予定水量	　　　　　　　　　　　　　　　　　　立方メートル	
	その他	　	
　(注意)　添付書類
　(1)　位置図
　(2)　事業者が申請する場合は、土地利用計画平面図・建築図書
　(3)　分担金条例施行規程第10条第1項に該当する者は、分担金減免申請書・住民票
　(4)　その他必要なもの