様式第3号(第9条関係)
上・下水道料金集金業務受託状況報告書

年　　月　　日　　

　　京田辺市公営企業管理者
　　　　　　　　　　　　様

受託者氏名　　　　　　　　印　　
受託地域名　　　　　　　　　　　
　　　No.　　　　　
　　京田辺市上下水道集金業務委託規程及び委託契約書に基づき受託した、上・下水道料金集金業務【　　　　年　　・　　月分】の状況を、次のとおり報告します。

　1　集金受託明細
集金受託件数	件	集金受託金額	円	
内訳	水道料金	件	内訳	水道料金	円	
	下水使用料	件		下水使用料	円	

　2　委託料
委託料	円	来庁加算金	円	下水集金加算金	円	

　3　払込み明細
年月日	区分	件数	金額	受領印	備考	
　	水道料金
下水使用料	件
件	円
円	　	　	
　	水道料金
下水使用料	件
件	円
円	　	　	
　	水道料金
下水使用料	件
件	円
円	　	　	
　	水道料金
下水使用料	件
件	円
円	　	　	
　	水道料金
下水使用料	件
件	円
円	　	　	

　4　集金不能件数及び金額
集金不能件数	件	集金不能金額	円	
内訳	水道料金	件	内訳	水道料金	円	
	下水使用料	件		下水使用料	円	

返戻理由明細
番号	水道番号	氏名	金額(円)	集金不能の事由	
1	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	
16	　	　	　	　	
17	　	　	　	　	
18	　	　	　	　	
19	　	　	　	　	
20	　	　	　	　	
合計	件