様式第６号（第６条関係）
　その１
請求書
（自動車・燃料・運転手）

年　　月　　日

　　　（あて先）京田辺市長　　　　　

　	住所氏名又は名称	
　　　　　　　	
　	法人にあっては代表者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　	
電話番号

　　京田辺市議会議員及び京田辺市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定により次の金額の支払を請求します。

１　請求金額　　　　　　　　　　　円
２　内訳　　　　　　別紙請求内訳書のとおり
３　選挙名　　　　　　　　年　　月　　日執行　京田辺市　　　　　選挙
４　候補者氏名
５　振込先
　　（１）　金融機関名　　　　　銀行・信用金庫・農協　　　　　支店
　（２）　預金種別　　　　普通・当座

フリガナ

　（３）　口座番号　　　　　　　　　　　　　　　
（４）　口座名義

備考
　　１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（燃料代を請求するときは、このほかに選挙運動用自動車燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号のうち末尾の４けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。）の写し)とともに、選挙期日後速やかに提出してください。
　　２　候補者が供託物を没収された場合には、京田辺市に支払を請求することはできません。
　　３　燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、選挙運動用自動車燃料代確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。　

別紙（自動車の場合）

請求内訳書

候補者氏名　　　　　　　　
使用年月日	運送金額又は借入金額（Ａ）	基準限度額（Ｂ）	請求金額	備考	
		タクシー・ハイヤーの場合	自動車借入れの場合			
年　月　日	　　　
円	６４,５００円	１５,８００円	
円	　	
年　月　日	　　　
円	６４,５００円	１５,８００円	
円	　	
年　月　日	　　　
円	６４,５００円	１５,８００円	
円	　	
年　月　日	　　　
円	６４,５００円	１５,８００円	
円	　	
年　月　日	　　　
円	６４,５００円	１５,８００円	
円	　	
年　月　日	　　　
円	６４,５００円	１５,８００円	
円	　	
年　月　日	　　　
円	６４,５００円	１５,８００円	
円	　	
計	　	　		円	　	

　備考　
「請求金額」欄には（Ａ）又は（Ｂ）のうち、いずれか少ない方の金額を記載してください。

　別紙（燃料の場合）

請求内訳書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　候補者氏名　　　　　　　　　　
販売年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	販売金額（Ａ）

（単価×販売量＝販売金額）	 基準限度額
（Ｂ）	請求金額	備考	
　年　月　日	　	×　　＝　　　円	　	　	　	
　年　月　日	　	×　　＝　　　円				
　年　月　日	　	×　　＝　　　円				
　年　月　日	　	×　　＝　　　円				
　年　月　日	　	×　　＝　　　円				
　年　月　日	　	×　　＝　　　円				
　年　月　日	　	×　　＝　　　円				
　年　月　日	　	×　　＝　　　円				
　年　月　日	　	×　　＝　　　円				
　年　月　日	　	×　　＝　　　円				
　年　月　日	　	×　　＝　　　円				
　年　月　日	　	×　　＝　　　円				
　年　月　日	　	×　　＝　　　円				
　年　月　日	　	×　　＝　　　円				
計	　	円	円	円	　	
備考　
１　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
　２　「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄及び「（Ａ）」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
３　「（Ａ）」の欄は、販売日ごとに単価、販売量及び販売金額（１円未満切捨て）を記載してください。
４　（Ａ）の「計」欄は、単価に総販売量を乗じて得た額（１円未満切捨て）を記載してください。販売日ごとの販売金額の合計とは一致しなくても差し支えありません。
５　（Ｂ）の「計」欄には、確認書に記載された「確認金額」を記載してください。
６　「請求金額」の欄には、（Ａ）の「計」欄又は（Ｂ）の「計」欄のうち、いずれか少ない方の金額を記載してください。

　別紙（運転手の場合）

請求内訳書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　候補者氏名　　　　　　　　　
雇用年月日	報酬（Ａ）	基準限度額（Ｂ）	請求金額	備考	
年　　月　　日	円	１２,５００円	円	　	
年　　月　　日	円	１２,５００円	円	　	
年　　月　　日	円	１２,５００円	円	　	
年　　月　　日	円	１２,５００円	円	　	
年　　月　　日	円	１２,５００円	円	　	
年　　月　　日	円	１２,５００円	円	　	
年　　月　　日	円	１２,５００円	円	　	
計			円	　	

　備考　
「請求金額」欄には、（Ａ）欄又は（Ｂ）欄のうち、いずれか少ない方の金額を記載してください。

　その２
請求書
（選挙運動用ビラ（ポスター）の作成）

年　　月　　日　　

　　　（あて先）京田辺市長　　　　　

　	住所氏名又は名称	
　　　　　　　	
　	法人にあっては代表者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　	
電話番号

京田辺市議会議員及び京田辺市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条（第１０条において準用する第８条）の規定により次の金額の支払を請求します。

１　請求金額　　　　　　　　　　　円
２　内訳　　 　別紙請求内訳書のとおり
３　選挙名　　　　　　　　年　　月　　日執行　京田辺市　　　　　選挙
４　候補者氏名
５　振込先
　　（１）　金融機関名　　　　　銀行・信用金庫・農協　　　　　支店
　（２）　預金種別　　　　普通・当座

フリガナ

　（３）　口座番号　　　　　　　　　　　　　　　
（４）　口座名義

備考
１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ビラ（ポスター）作成枚数確認書及び選挙運動用ビラ（ポスター）作成証明書とともに、選挙期日後速やかに提出してください。
　２　候補者が供託物を没収された場合には、京田辺市に支払を請求することはできません。

　　別紙１（選挙運動用ビラの場合）

請求内訳書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　候補者氏名　　　　　　　　　

作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
単価	枚数	金額	単価	枚数	金額	単価	枚数	金額	　	
Ａ	Ｂ	Ａ×Ｂ＝Ｃ	Ｄ	Ｅ	Ｄ×Ｅ＝Ｆ	Ｇ	Ｈ	Ｇ×Ｈ＝Ｉ		
円	枚	円	円
７.５１	枚	円	円	枚	円	　	

備考
　１　Ｅ欄には、選挙運動用ビラ作成枚数確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　２　Ｇ欄には、Ａ欄とＤ欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　３　Ｈ欄には、Ｂ欄とＥ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

　別紙２（選挙運動用ポスターの場合）

請求内訳書
候補者氏名　　　　　　　　　　

　ポスター掲示場数　　　　　　　　　　箇所

作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
単価	枚数	金額	単価	枚数	金額	単価	枚数	金額	　	
Ａ	Ｂ	Ａ×Ｂ＝Ｃ	Ｄ	Ｅ	Ｄ×Ｅ＝Ｆ	Ｇ	Ｈ	Ｇ×Ｈ＝Ｉ		
円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円	　	

備考
　１　「ポスター掲示場数」の欄には、選挙運動用ポスター作成証明書の「ポスター掲示場数」欄に記載されたポスター掲示場数を記載してください。
　２　Ｄ欄には、京田辺市議会議員及び京田辺市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第９条に規定する額を記載してください。
　３　Ｅ欄には、選挙運動用ポスター作成枚数確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　４　Ｇ欄には、Ａ欄とＤ欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　５　Ｈ欄には、Ｂ欄とＥ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。