様式第４号（第５条関係）
文書番号
年　　月　　日

排水設備設置義務免除許可通知書(新規・変更・継続)

　　　　　　　　　　　様
京田辺市公営企業管理者　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった排水設備設置義務免除について下記のとおり許可します。
記
1　免除下水の種類

2　排除施設の所在地

3　事業所名

4　免除の期間

5　免除の条件等