別記
様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日　

（あて先）京田辺市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　区・自治会名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　

京田辺市高齢者の身近な居場所づくり支援事業補助金交付申請書

　京田辺市高齢者の身近な居場所づくり支援事業補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。
実施曜日	　毎　週（　　　　　　曜日）	
実施予定日数	　年　間（　　　　　　　日）	
実施時間	（午前・午後）　時　　分～（午前・午後）　時　　分	
実施場所		
実施内容

	
申請額		
事業の担当者氏名
及び連絡先	
	
※区の長が補助金の受取に係る手続を委任する場合は、以下を記入してください。
京田辺市高齢者の身近な居場所づくり支援事業補助金の受取に係る手続を事業の主催者である　　　　　　　　　　　に委任します。
　　　　　　　　　　　区長又は自治会長　氏名