別記
様式第１号（第４条関係）
（表)
年　　月　　日　　
　（あて先）京田辺市福祉事務所長　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

京田辺市身体障害者運転免許取得教習費助成金交付申請書

　京田辺市身体障害者自動車運転免許取得教習費助成事業実施要綱第４条の規定により、下記のとおり助成金の交付を申請します。なお、交付の決定に当たり、住民基本台帳による世帯状況、課税関係台帳による所得課税状況、戸籍による他の世帯構成員との続柄等必要となる調査をされることに同意します。
記

申請者氏名	　	男・女	生年月日	年　月　日	
個人番号		
住所	　	
身体障害者手帳番号	第　　　　　　　　　号	交付年月日	年　月　日	
障害名	　	障害等級	
級	
職業・勤務先等	　	
免許の種類	第１種普通自動車免許	交付年月日	年　月　日	
免許証の番号	　	免許の条件	　	
教習所名	　	特殊改造の内容	　	
教習期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
教習費の支払に要した経費	円	
助成金交付申請額	円	
助成金振込先口座
（本人名義であること。)	銀行　　
信用金庫
農協　　	支店	普通
・
当座	　	　	　	　	　	　	　	

（裏）
世帯の状況	氏名	年齢	申請者との続柄	職業（勤務先等）	課税状況	
	　
個人番号：	　	　	　	　	
	　
個人番号：	　	　	　	　	
	　
個人番号：	　	　	　	　	
	　
個人番号：	　	　	　	　	
	　
個人番号：	　	　	　	　	
	　
個人番号：	　	　	　	　	
※必要書類：①　免許証の写し
　　　　　　②　教習費の支払を証する書類（領収書等）
　　　　　　③　対象者及び同一世帯に属する者の本年度（申請日の属する月が１月から６月までの場合にあっては、前年度）市町村民税所得割合計額を証明する書類

※　この欄には記入しないでください。
世帯区分	□　生活保護世帯又は市町村民税非課税世帯	
	□　市町村民税均等割課税世帯	
	□　市町村民税所得割課税世帯　　（税額　　　　　　　　　　　　　　　円）	
調査年月日　　　　　　年　　月　　日　　

調査員職氏名